Bez względu na to, czy masz 13 lat, 20 czy 30, może zdarzyć się, że nagły ruch nogi spowoduje u ciebie wielki ból zawartości worka mosznowego. Ból porównywany jest do kopniaka w klejnoty rodzinne, przeważnie pojawia się nagle i nic nie przynosi ulgi. Zazwyczaj też oznacza to jedno – wymagana jest szybka wycieczka na SOR celem uniknięcia utraty jądra. Czym jest skręt powrózka nasiennego lub potocznie mówiąc – skręt jądra?
Powtórka z anatomii
Schorzenie to powstaje na skutek obrotu jądra w worku mosznowym z całą zawartością do niego przylegającą. Są to nerwy, tętnice i splot żył. Wyliczając szczegółowo wszelkie materie znajdujące się w powrózku, są to: nasieniowód, splot żylny wiciowaty, tętnica jądrowa, mięśnia dźwigacza jądra i nasieniowodu, gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego, wyrostek pochwowy, nerw biodrowo-pachwinowy oraz dwa wtórne sploty autonomiczne – jądrowy i nasieniowodowy.
Wszystkie te struktury otoczone są również osłonkami i całość nazywamy powrózkiem nasiennym. Osłonki również składają się z kilku elementów. Ponownie wyliczając warstwy od strony zewnętrznej do środka, są to: powięź nasienna zewnętrzna, powięź mięśnia dźwigacza, sam mięsień dźwigacz jądra i jako ostatnia powięź nasienna wewnętrzna.
Powód bolączki
Mogłoby się wydawać, że obłędem jest tak mnoga ilość różnych tkanek w tak małym obszarze, jednak faktem jest, że to niesamowita siatka, gdzie wszystkie istoty są otoczone splotem żył. Obrót tych struktur zamyka naczynia, a niedokrwienie jądra powoduje jego martwicę. Stąd wyprawa na SOR jest koniecznością, by potwierdzić zaistniały stan badaniem USG, palpacyjnie „odkręcić” jądro lub w razie konieczności opatrzyć pacjenta chirurgicznie już na bloku w znieczuleniu. Warto wspomnieć, że skręt powrózka nasiennego może sięgnąć 720 lub 1080 stopni (w zależności od źródła), stąd nie zawsze nieinwazyjne metody będą skuteczne. Co więcej czas na interwencję wynosi sześć godzin, dłuższe zwlekanie prowadzić będzie do większego ryzyka utraty jądra, dlatego kluczowe jest obejrzenie wszystkiego na sali operacyjnej.
Dlaczego jądra się obracają?
Naturalne jest to, że prawidłowo jądra powinny swobodnie zwisać w worku mosznowym. Fakt, że nie znajdują się w jamie brzusznej lub nie przylegają do ciała umożliwia im prawie nieograniczony ruch w obrębie moszny, w tym rotację. Wśród przyczyn omawianej dolegliwości wyróżnia się szybki wzrost i dojrzewanie. Dlatego bardzo często dotyczy młodych mężczyzn i nastolatków. Kolejnym czynnikiem jest chłód. Worek mosznowy, kurczący się w odpowiedzi na niższe temperatury, podciąga do góry jądra, co rozluźnia powrózek wewnątrz i daje możliwość jego obrotu. Finalnie, nasza budowa również może się przyczynić do większej predyspozycji do rotacji genitaliów. U niektórych z nas tunica vaginalis testis, czyli osłonka pochwowa jądra nie otacza tylko i wyłącznie jąder, ale może obejmować większą część zawartości moszny oraz powrózek nasienny i być do niego przyczepiona. Wtedy to, co najdelikatniejsze jest najbardziej ruchome i również może powodować omawiany stan kliniczny.
Co może dodatkowo wskazywać na skręt jądra?
Zdarza się, że wraz ze skrętem mamy do czynienia z wystąpieniem nudności, a nawet wymiotów. Uniesienie dłonią worka mosznowego w pozycji stojącej z reguły nasila objawy bólowe. Kluczowy jest nagły początek bólu, który nasila się w ciągu kilku godzin. I to właśnie ten ostatni symptom powinien być dla nas alarmem.
Czy każdy incydent kończy się amputacją?
Nie zawsze dochodzi do obumarcia jądra wskutek niedotlenienia. Nic nie jest czarne lub białe. Często skręt może być częściowy i nie będzie powodować tak spektakularnych i uciążliwych objawów. Nie oznacza to braku patologii. Niedotlenienie może być częściowe i ciągłe, co skutkuje stopniowym zanikiem tkanki jądra i unieczynnia je prowadząc do niepłodności. Taką zależność zauważono u około 27% pacjentów. Warto nadmienić w tym miejscu, że sygnały bólowe związane z jądrami najczęściej wskazują na skręt w wieku przedpokwitaniowym. Najgorszy scenariusz oznacza utratę gonady. Badania wskazują, że w zdecydowanej większości, bo aż 58%, powodem amputacji jest opóźnianie przybycia pacjenta do podmiotu leczniczego przez lekceważenie bólu. Spośród wszystkich przypadków ostrego bólu moszny w przypadku potwierdzenia skrętu, orchidektomia, czyli amputacja jest wykonywana w 39 do 71% wszystkich przypadków.
Diagnoza i leczenie
Nie zawsze wymagana jest operacja, ale bezustannie trzeba brać ją pod uwagę. Literatura mówi o manewrach manualnych, które mają przywrócić prawidłowe ukrwienie. Zdarza się, że jądro samoistnie się odkręca i ukrwienie wraca do normy. Taki incydent może mieć miejsce chociażby w drodze do lekarza, podczas badania palpacyjnego czy już badania USG. To właśnie badanie ultrasonograficzne w 100% potwierdza lub wyklucza obecność skrętu. Potwierdzenie oznacza interwencję chirurgiczną, która otrzymana musi być stosunkowo szybko. Podczas operacji nacina się delikatnie worek mosznowy i odkręca się powrózek nasienny. Dodatkowo chirurg może podwiązać jądro do moszny, by uniknąć lub zmniejszyć szansę na ponowne skręty. Mówi się, że interwencja w ciągu sześciu godzin od wystąpienia objawów pozwala na uniknięcie poważnych powikłań w 90%. Zwlekanie o dobę obniża tę szansę do 50%.
Źródła:
T. Drewa, K. Juszczak, Urologia – ilustrowany podręcznik dla studentów i stażystów.
R. L. Drake, A. W. Vogl, A. W. M. Mitchell, Gray Anatomia. Podręcznik dla studentów, TOM II, wyd. Edra Urban & Partner.
A. Bochenek, M. Reicher, Anatomia człowieka, tom II, Trzewia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.
Victoria J. Sharp, MD, MBA, and Kathleen Kieran, MD, University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa. Testicular Torsion: Diagnosis, Evaluation, and Management
Autor: Jakub Sokołowski
Grafika: Jakub Sokołowski
